社保政策

生育保险篇 | 献给职场准妈妈们的生育保险报销指南

发布时间:2021/4/7  阅读次数:47次

引言:

“女子本弱,为母则刚”,但每一个准妈妈在备孕及孕期都会有很多担忧,为了迎接可爱的小生命的到来,当然要做好方方面面计划。国家针对生育也提供了一份基础的保障,那就是医疗保险中的生育保险。

生育保险是什么?

生育保险就是我们上班族交的五险一金中的其中一险——生育保险,由用人单位按照国家规定比例缴纳,职工个人无需缴纳,约占工资总额的1%,是国家立法保障妇女生育权力的具体措施。
政策依据:

《中华人民共和国社会保险法》第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

A生育保险能够提供


  • 住院分娩费用报销。

  • 生育期间的产假和工资补贴。

  • 计划生育手术医疗费用报销。

  • 国家与自治区规定的其他费用等方面保障。


B覆盖人群

  • 参加基本医疗保险的上班族(女职工)。

  • 未就业的配偶(男职工配偶无工作单位)。

  • 参保的自由职业者(女职工)。


C满足下列条件时,可按规定享受生育保险待遇

  • 符合国家计划生育政策生育或者实施计划生育手术。

  • 用人单位从生育险使用人开始怀孕到生育及诊治产科并发症期间,或从开始怀孕到施行计划生育手术期间,均按时足额缴纳生育保险费。


D广西壮族自治区北部湾7个统筹地区(区本级、南宁市、北海市、钦州市、防城港市、玉林市、崇左市)采取的报销方式是

1.女职工因怀孕、自然流产、分娩发生的医疗费用由生育保险基金按一定标准支付(详见下文),实际费用低于支付标准按实际费用支付,实际费用高出支付标准部分由个人负担。产前检查费用可使用个人账户余额支付。2.女职工因诊治生育而引起的疾病,按照基本医疗保险规定办理。3.女职工实施计划生育的费用,如放置或取出宫内节育器、实施人工流产术或者引产术、皮埋术等发生的医疗费用,由生育保险基金按一定标准支付。

住院分娩

A住院分娩费

住院分娩费包含生产时所产生的手术、药品等费用,但不包含医院提供的自费项目,参保人员住院分娩医疗费用,由当事人携带身份证、计划生育服务手册到开通生育费用直接结算的定点医疗机构医保科进行生育备案,经备案后可持社保卡直接刷卡结算有关医疗费用。

B支付标准

1.女职工:顺产3000元;难产4000元。

2.多胞胎顺产4000元;多胞胎难产5000元。

3.怀孕未满4个月流产的800元,怀孕满4个月流产的1500元。
男职工配偶为无业人员的支付标准为以上定额的50%。

产假及生育津贴

A产假

产假就是女职工在因为生孩子的事情(正常生育、自然流产、做计划生育手术)时法定享受的假期,主要分为基本产假、产前检查、产前工间休息、授乳时间。基本产假计算如下表:


B生育津贴

生育津贴是由医保经办机构支付给用人单位,女职工产假期间工资由企业按原渠道、原标准发放,生育津贴高于本人工资标准的,企业不得克扣;生育津贴低于本人工资标准的,差额部分由企业补足。国家机关、属财政拨款的事业单位女职工产假期间的工资由用人单位按原渠道、原标准发放,生育保险基金不支付生育津贴。
计算公式:

生育津贴(产假工资)=支付期限×日津贴(职工生育当月用人单位缴纳生育保险的实际缴费人均缴费基数/30天)。



计划生育手术医疗费用


覆盖人群及申领条件:参保职工在其用人单位按时足额缴纳生育保险费期间实行计划生育的人员。
计划生育的医疗费用包括职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵管或者输精管结扎及复通手术、实施人工流产术或者引产术、皮埋术等发生的费用。
计划生育报销支付标准:


1.放置(取出)宫内节育器200元。

2.输卵管结扎手术1000元。

3.输卵管结扎复通手术1500元。

4.输精管结扎手术1000元。

5.输精管结扎复通手术1500元。

男职工配偶为无业人员的支付标准为以上定额的50%,男职工计生手术除外。

具体待遇申报流程

A申报生育费用报销材料

1.《生育保险待遇申报表》(网上申报不需要,纸质材料加盖单位公章)

2.计划生育服务手册或生育登记证,复印件;

3.出院小结或出院记录,复印件;

4.住院医疗费用发票,原件。

5.提供与住院医疗费用发票对应的清单,复印件;领取失业金期间生育女职工申报生育医疗费用,提供社会保障卡,复印件(其他材料参照上面所需准备)男职工配偶无工作单位,申报生育所发生的医疗费用,需提供配偶身份证及没有重复享受生育待遇的承诺书,与生育津贴支付同时办理可合并提供材料。

B申报生育津贴材料

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

2.生育保险待遇申报表(网上申报不需要,纸质材料加盖单位公章);

3.病历资料(申报住院津贴的,提供出院记录,申报门诊津贴的,提供疾病诊断证明);

4.参保单位的银行账户;

5.按情形提供相应材料:

①申报生育津贴的,需提供计划生育服务手册或生育登记证或再生育证;

②申报流产津贴的,需提供结婚证复印件。与生育医疗费用支付同时办理可合并提供材料。

C申报计划生育医疗费用材料

1.《生育保险待遇申报表》,原件1份;(网上申报不需要)

2.结婚证复印件, 1份;

3.住院治疗,提供出院小结或出院记录,复印件1份;门诊治疗,提供疾病证明书,复印件1份;

4.医疗费用发票,原件1份;

5.医疗费用清单,原件1份;
男职工申报配偶计划生育医疗费用支付,提供:

1.《生育保险待遇申报表》,原件1份;(网上申报不需要)

2.结婚证复印件, 1份;

3.配偶身份证明复印件,1份;
      4.住院治疗,提供出院小结或出院记录,复印件1份;门诊治疗,提供疾病证明书,复印件1份;

5.医疗费用发票,原件1份;

6.男职工申报配偶流产医疗费用,(1)配偶无工作单位,提供《符合计划生育承诺书》原件,1份;(2)配偶参加生育保险,但不符合享受生育保险待遇条件,提供配偶所在参保地社保经办机构出具的未享受生育保险待遇证明,原件1份;
取环、放环医疗费用支付,提供:

1.《生育保险待遇申报表》,原件1份;

2. 住院治疗,提供出院小结或出院记录,复印件1份;门诊治疗,提供疾病证明书,复印件1份;

3.医疗费用发票,原件1份。

生育保险相关问题合集

A关于城乡居民生育报销政策

城乡居民不享有生育津贴,可以享受部分生育报销政策。根据有关文件规定,参保人员符合国家、自治区计划生育政策规定,在门诊发生相关生育的医疗费按门诊医疗统筹规定支付;在住院发生生育、产科并发症等的医疗费按住院规定比例报销。在统筹地区外门诊发生相关生育的医疗费门诊医疗统筹不予支付,在统筹地区外住院发生生育、产科并发症等医疗费按照异地就医办理。

B关于断缴补缴

1.生育保险断缴有什么影响?生育保险政策规定职工从开始怀孕到生育、从开始怀孕到实施计划生育手术期间必须连续按时足额缴费方可享受待遇。如果断缴之后,生孩子得不到报销,产假工资也无法拿到。

2.生育保险断缴之后可以补缴吗?生育保险与基本医疗保险合并缴费,孕期中断缴费不超过三个月,在生育费用发生前补缴,可正常享受待遇,在生育费用发生后补缴不享受待遇。

C关于异地分娩

女职工因异地工作等原因需要在异地分娩的,且生育保险未中断缴费的,可自费结算生育医疗费用后到医保经办机构报销,也可由单位通过网上服务大厅申报。

D关于二胎

当然可以,只要符合计划生育政策规定,一胎二胎报销标准是一样的。

E关于失业或灵活就业人员能否享受生育待遇

1.参保女职工失业后,在领取失业保险金期限内生育或实施计划生育手术的,享受生育医疗费用待遇,不享受生育津贴。

2.灵活就业人员处于正常参保状态的,按规定享受生育保险待遇,不享受生育津贴。